Intakeformulier Dermalight Groningen

Naam*

Voornaam Achternaam

Adresgegevens*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

Burger Service Nummer

Telefoonnummer

Mobiel

E-mailadres

Huisarts

Huisartsadres

Postcode en woonplaats

Verwijzer

Verzekering + polisnummer

Verwijsbrief

Ja

Nee

Wat is uw hulpvraag/klacht/probleem?*

Hoe bent u bij ons gekomen?

Wondgenezing en littekenvorming

Rookt u?*

Ja

Nee

Toelichting

Snel littekenvorming (keloid/hypertrofische littekens)*

Ja

Nee

Toelichting

Wondgenezing*

Goed

Slecht

Toelichting

Medicatie:

Antibiotica (wanneer)*

Ja

Nee

Toelichting

Anti-coagulatie medicatie*

Ja

Nee

Toelichting

Isotretinoïne (Roaccutane)*

Ja

Nee

Toelichting

Overige medicatie (naam medicatie)

Allergieën

Allergie tegen medicatie*

Ja

Nee

Toelichting

Allergie tegen producten*

Ja

Nee

Toelichting

Andere allergieën*

Ja

Nee

Toelichting

Zwangerschap:

Bent u zwanger ?*

Ja

Nee

Toelichting

Geeft u borstvoeding?*

Ja

Nee

Toelichting

Zongedrag:

Bent u onlangs nog in de zon geweest?*

Ja

Nee

Toelichting

Gaat u wel eens onder de zonnebank?*

Ja

Nee

Toelichting

Gebruikt u zelfbruiner?*

Ja

Nee

Toelichting

Overig:

Beroep/opleiding/hobby’s/sporten

Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u?

Intakeformulier Dermalight Groningen

Ziektes algemeen

Wondgenezing en littekenvorming

Medicatie:

Allergieën

Zwangerschap:

Zongedrag:

Overig: